埼玉県保険医協会

　２０１６年度の診療報酬改定の改定率は本体でプラス０．４９％であるが、薬価、材料価格はマイナス１．３３％で、総額（ネット）マイナス０．８４％と決定された。
　しかし、内容を精査してみると、前回導入された「外枠」という概念が再び導入された。この「外枠」はマイナス０．４％と概算されているため、運用方法によっては、さらに増えて実質マイナス１．４３％以上となる。これでは、医療機関の経営はますます困難となる。

　今回の特徴は、前回に引き続き「外枠」という改定率分割の手法が取られたことである。前回の改定では後発医薬品の価格設定の見直し、うがい薬の単独使用の禁止、などであった。今回は、前回にに加えて、新規収載された後発品の価格引下げ、経腸栄養製品に関する入院時食事療養等の適正化、湿布薬の枚数制限、費用対効果の低下した歯科材料の適正化などが列挙されている。これらは、いわゆる総額(ネット)に含まれない改定率である。
　これは、事実上の保険外しであり、実際患者にとっては自己負担が増えることになる。
　財務省は、そもそも、本年度の社会保障関係費を１７００億円減額すると決め、そのうち、医療費で１５００億円減額することにより捻出すると決めた。奇しくも真の改定率がマイナス１．４３％（財務省試算マイナス１４７３億円）になったのは、偶然の一致であろうか？
　また、本体・薬価・材料全体で診療報酬となるため、薬価引下げ分を診療報酬本体に戻すというのは筋であるが、それも簡単に見送られた。
　財務省が２０１６年度の財政建議で、早々と薬価マイナス部分は診療報酬本体の財源としないとされ、事実、財務省の意見通りにされてしまった。本体に返さないということが固定化される方向にある。それでも財源が足らず、高額療養費の払い戻し基準の引き上げを決めた。
　要するに、患者の自己負担分の割増である。これは医療財源を確保するためである。なりふり構わない医療費の抑制に走っている。

　２０１４年度の改定では、消費税５％から８％に増税することにあわせ、補填分が上乗せされた。当時の中医協の議論で、消費税増税分の補填先として、基本診療料を中心に対応すると決められた。具体的には初・再診料、入院基本料、訪問診療料などであった。
　昨年１２月２日の中医協で「医療機関における消費税負担に関する分科会」は、消費税８％への引上げに伴う補填状況の把握結果として、医療機関によってばらつきがあるものの、補填されていると報告した。しかし、中医協委員からは、消費税分の補填を診療報酬で対応する事の難しさも指摘されている。
　事実、消費税が５％となった時、検査の単価が一時的に引き上げられた。しかし、診療報酬改定の度に下げられ、中には無くなったものもある。

　消費税に関して、厚労省は「医療にかかる消費税のあり方」として検討している。
　医療機関にとって、消費税の診療報酬内での対応は、補填されている事実が把握しにくく、結果的に非常に不明朗である。事実、医療機関ごとに痛税感は違う。
　診療報酬は非課税であり、消費税を患者から取ることはできない。一方で、医療機関が購入するすべてのものに消費税がかかる。よって、まずは消費税の増税に反対である。私は消費税ゼロ税率が本来の姿だと思っている。

　今回の診療報酬改定を読み解くうちに、あることに気がついた。この中身を懇切丁寧に説明しようという意思が、国からまったく感じられないということである。さいたま市で開かれた公聴会も、パブリックコメントの募集も通り一遍でしかなく、単なる通過儀礼になっている。これでいいのであろうか？
　今、声を上げなければ、後は、疲弊した医療機関と国民・患者が残るだけである。