社保・審査情報

ニュース

○支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)


○歯訪診(歯科訪問診療の注13に規定する基準)の届出用紙について

 2017年4月以降に歯科訪問診療料を算定するには、3月中に「歯科訪問診療の注13に規定する基準(歯訪診)」または「在宅療養支援歯科診療所(歯援診)」のいずれかの届出が必要です。
 現時点で歯援診ではない歯科医療機関は、2017年4月から歯訪診の届出をした医療機関以外、歯科訪問診療料を算定できなくなります。歯援診の基準を満たせない場合は、以下の歯訪診の届出を行っていただきたい。

◯歯科疾患在宅療養管理料の患者情報提供用紙について

  保団連の作成した、歯科疾患在宅療養管理料(歯在管)にかかる患者への情報提供文書(初回用・継続用)が利用できます。印刷の上、ご活用ください。
  初回用  http://hodanren.doc-net.or.jp/nyuukai/sikasikkan1.pdf
  継続用  http://hodanren.doc-net.or.jp/nyuukai/sikasikkan2.pdf

◯「ファイバーポスト」の保険適用について

    ※2016年1月時点では、「ジーシーファイバーポスト」のみ対象です。
  • 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について(平成27年12月28日 保医発1228第2号) (会員)
  • 「特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)の一部改正に伴う特定保険医療材料料(使用歯科材料料)の算定について」の一部改正について(平成27年12月28日 保医発1228第4号) (会員)
    レセプト記載方法など、ご不明な点は協会にお電話ください。

○54難病 7月1日から追加 196疾患の取扱い


○難病(特定疾患54・51)、小児慢性特定疾患(52)の改正(2015年1月より)

 改めて指定医療機関、指定医の登録が必要です。また、自己負担上限額管理表等の記載も必要です。
 2015年1月より、難病(特定疾患(54)・(51))、小児慢性特定疾患(52)の取り扱いが変更になっています。
 指定医療機関、指定医の登録が必要で、自己負担上限額管理表等の記載が必要です。
問い合わせ先
<難病特定疾患(54)・(51)>
○埼玉県疾病対策課 特定疾患対策担当 TEL:048-830-3491
   埼玉県疾病対策課「難病対策について」
   http://www.pref.saitama.lg.jp/a0705/tokuteisikkan/index.html
<小児慢性疾患(52)>
◯埼玉県保健医療部長寿対策課母子保健担当 TEL:048-830-3575
   埼玉県健康長寿課母子保健「新たな小児慢性特定疾病医療費助成制度について」
   http://www.pref.saitama.lg.jp/a0704/boshi/newsyouman.html
◯住所がさいたま市の医療機関:さいたま市
  【連絡先】さいたま市保健所疾病予防対策課疾病対策係 TEL:048-840-2219
       ・さいたま市小児慢性特定疾患医療ホームページ
         http://www.city.saitama.jp/008/016/001/003/p001850.html
◯住所が川越市の医療機関:川越市
  【連絡先】川越市保健所 健康づくり支援課 母子保健担当 TEL:049-229-4125
       ・川越市小児慢性特定疾患医療ホームページ
         http://www.city.kawagoe.saitama.jp/www/contents/1164781644905/

○2014年7月生活保護法改正による指定医療機関の申請について

 生活保護法改正に伴い改めて指定医療機関の申請が必要です。
 2014年6月末までに生活保護法の指定を受けた医療機関の申請経過措置期間は2015年6月30日までです。ご注意ください。
 埼玉県・さいたま市、川越市、越谷市より、申請に必要な資料が送付されています。まだ申請をしていない場合には、5月末までを締切としている場合があるため、早めに申請を。
・新たな生活保護法施行に伴う指定医療機関の申請について一人で診療している診療所は今後の申請が不要に(PDF)
<指定機関(医療)の指定申請書等届出様式>
問い合わせ先
◯埼玉県はこちら
福祉部 社会福祉課 医療保護・ホームレス対策担当
電話:048-830-3282
・2014年6月末までに指定を受けていた医療機関
  http://www.pref.saitama.lg.jp/a0602/shiteikaisei/kaiseiiryou2.html
・2014年7月以降に指定を受けた医療機関
  http://www.pref.saitama.lg.jp/a0602/shiteikaisei/kaiseiiryou.html
◯さいたま市はこちら
保健福祉局/福祉部/生活福祉課
電話番号:048-829-1844
  http://www.city.saitama.jp/005/001/008/p036788.html
◯川越市はこちら
生活福祉課 総務担当
電話:049-224-5784
◯越谷市はこちら
福祉部 生活福祉課
電話:048-963-9162
  https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi/syakaihukusi/shakaifukushi/koshigaya_contents_995.html

歯科疾患管理料の患者情報提供文書について、患者向け案内ポスターを作成いたしました。
医院での口腔管理実施のお知らせに加えて、2014年改定で追加された「備考欄」の取扱いも案内しています。ダウンロードしてご活用ください。(A4版 PDF)

支払基金 審査情報提供事例


○国保も病名モレ認める(埼玉保険医新聞2013年6月5日号より)

 協会との懇談で実現
 埼玉県保険医協会は5月23日に埼玉県国民健康保険団体連合会(以下「国保連」)と病名モレの取扱いについて懇談を実施。国保連は社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」)と同様に再審査請求を認めた。
 協会は1999年から病名モレ、部位記載誤りによる減点の復活が可能となる方策を要請していた。今回の国保連の回答で、埼玉県内では支払基金と合わせて病名モレ減点に対する再審査請求できる道が確立されたことになる。
 4月に協会は再度病名モレの再審査請求を求めて要望書を国保連に提出し、5月に懇談を行った。
 この懇談では、これまで国保連が説明してきた「レセプトは完全なものとして捉えている」という理由では法的根拠がないこと、同じ審査機関でありながら国保連と支払基金とでは対応が異なっていることを協会より指摘した。
 国保連は医療機関の請求権はあるとした上で、病名モレ減点について根拠がある場合には再審査請求を認めるとした。これによって埼玉県内では支払基金と合わせて病名モレ減点に対する再審査請求で再度審査される道が確立されたことになる。

○社保の病名モレレセプトは再審査請求を!
 社保:病名モレ減点は再審査請求可能 - 病名モレ復活方法再確認 -

 協会は2月7日に社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」)と懇談を行い、病名モレによる減点について、基金とは2004年の懇談で、再審査請求ができることを確認していた。今回の懇談でも同様に取扱われていることを再確認した。
 一方、国保連合会は、「病名モレによる減点は取り下げも再審査請求も認めない」としており、基金の対応を受けて協会は国保に対して病名モレを理由とする再審査請求を認めるよう要請中である。

病名モレの取扱い(社保のみ)
 社保(基金)では、病名モレ、部位記載間違い等の理由による減点であっても再審査請求により復活できる道が開いている。基金は、「当該レセプトの症状の経過等について、客観的な検査データ等の関連資料に基づいた説明がなされ、病態等が確認できる場合は、レセプトに当初記載されていた内容と、関連資料の両者を勘案した上で、医学的に判断し、再審査決定する」という取扱いである。
 病名モレによる減点は、病名モレを証明できる関連資料を添付して再審査請求をしてください。

病名モレを理由とする再審査請求を行った結果を協会までお寄せください。
 国保による病名モレ減点の再審査請求にて復活できるよう引き続き活動していきます。
(埼玉保険医新聞4月5日号より抜粋)
※納得できない減点については再審査請求を!!
 協会では減点・返戻に関する相談にも対応しています。お気軽にご相談ください。
 また、再審査請求を行う際は下記の再審査請求用紙を活用してください。

○基金:再審査等請求書(PDF)
○国保:国民健康保険・退職者医療・後期高齢者医療 再審査申出書(PDF)


2013年5月15日
○保険医療機関の指定時に法令遵守の誓約書を求める省令改正を阻止
 保険医登録の申請書や保険医療機関の指定申請書に、健康保険法などの「関係法令を遵守する」誓約の文言を新たに挿入する省令「改正」を厚労省が画策していたことは協会新聞4月号でも報じた。
 協会のその後の調べで厚労省が省令「改正」を当面断念したことがわかった。
 「遵守する」という誓約の文言が申請書に追加されれば、個別指導時にそのことが強調され、今以上に厳しく、詳細な指摘を受ける恐れが高く、返還金も一層厳しく求められかねない。
 厚労省は「遵守」の文言を追加する理由として「保険医等の自覚を高めるための取り組みの一環」であると、2月からの省令「改正」のパブリックコメント募集時に説明(下記「改正の趣旨」参照)。全国の保険医に高飛車な物言いをしながら、この重要な省令「改正」を協会や医師会等に全くアナウンスをしないまま、今年の4月から施行することを目論んでいた。
 協会では、この省令「改正」が、個別指導や審査において悪用される可能性を察知。省令「改正」の撤回を求めるパブリックコメントを3月2日に提出し、3月14日には県内選出の古川俊治参院議員(自民)にも協力を要請した。4月に入っても新省令が公布されないため、協会から直接厚労省に尋ねると、現時点では省令「改正」の見通しが立っていないとの返答があった。
 厚労省はパブリックコメントの募集結果を示してないが、早急な公表と当初予定を変更した理由も定かにすべきである。
 協会では指導や審査の改善活動に取り組んでいるがこれからも会員や全国の保険医を守る運動に全力を尽くしていく。(埼玉保険医新聞5月5日号より)
2013年3月25日
保険医療機関の指定時に法令遵守の誓約書を求める省令改正への意見
 厚労省保険局医療課は2013年2月1日、保険医療機関の指定や保険医登録の際に提出する申請書の様式を変更する「保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令」改正案のパブリックコメント(以下「パブコメ」)を募集した。

変更の内容は、「保険医の自覚を高めるため、健康保険法等の関係法令の『遵守』を誓約させる文言を追加する」というものだ。この省令が施行されれば、登録の際に署名を行った保険医が審査や指導で不利益な扱いを受ける可能性があるため、パブコメを提出した。

厚労省 省令改正に関するパブコメ募集.pdf(814KB)
厚労省保険局医療課宛パブコメ(埼玉県保険医協会).pdf(84KB)


2012年度個別指導 指導医名簿開示

※会員限定の記事です。

個別指導の保険指導医の指名、専門科名を「開示すべき」とした

※会員限定の記事です。
 

会員FAX情報

  • 20140226 厚生局の集団指導通知(診療報酬改定に伴う説明会)への対応について(医科)(会員)NEW
  • 20140226 厚生局の集団指導通知(診療報酬改定に伴う説明会)への対応について(歯科)(会員)NEW
  • 20140221 大雪による保険診療の取り扱いについて(会員)NEW
  • 20130228 「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎」が保険適用に(医科)(会員)
  • 20120227 被災者・避難者の窓口取り扱い期間の延長について、等(医科・歯科)(会員)
  • 20120215 医科診療報酬改定情報・中医協答申内容(医科)(会員)
  • 20120215 歯科診療報酬改定情報・中医協答申内容(歯科)(会員)

大震災関連情報

  • 計画停電に関連する厚生労働省からの通知(会員)
  • 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて その4(医療課)(PDF:125KB) (会員)
  • 計画停電グループ別対象地域(埼玉県)(PDF:294KB) (会員)
  • 大規模災害発生時における口腔ケア活動の意義と実際(PDF:1.83MB) (会員)
  • 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関連する診療報酬の取扱いについて (PDF:127KB) (会員)
  • 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関する診療報酬等の請求の取扱いに ついて(その2)(PDF:193KB) (会員)
  • 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて その5(医療課)(PDF:260KB) (会員)
  • 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災者に係る一部負担金等の取扱 いについて(その6)(6月診療等分及び7月以降の診療等分の取扱い)(PDF:197KB)(会員) 
  • 肥田舜太郎氏インタビュー「我々は原発事故にどう対処すればよいか」(PDF:905) (会員)
  • 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて(その12)(平成24年3月以降の診療等分の取扱い)~被災者に係る一部負担金の免除措置を延長~(PDF:201KB)(会員)
  • 再審査請求マニュアル(会員)

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